Зачислен
приказом директора МБОУ СОШ № 1

Директору МБОУ СОШ № 1
А.В. Федорову
от_______________________________

от «____»_______________20_____года

(Ф.И.О. полностью)

________________________________
проживающей (его) по адресу:
________________________________
________________________________
тел.дом.___________________________
тел.моб.___________________________

№_________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в _______________ класс МБОУ СОШ № 1.
дата рождения _________________
место рождения_______________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________________
№ детского сада (школа) _________________
Наличие первоочередного или преимущественного права (прописать какое право)
________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Отец:
Мать:
Ф.И.О.
Ф.И.О.

Адрес регистрации, проживания:

Адрес регистрации, проживания:

Телефон:

Телефон:

Электронная почта:

Электронная почта:

Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной
программе в создании специальных условий для организации обучении и воспитание
обучающегося с ОВЗ в соответствии с заключением ПМПК или инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации _______________________________________
(имею, не имею)

Согласие родителя (законного представителя) ребенка или согласие поступающего,
достигшего возраста 18 лет, на обучение ребенка по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости) _____________________________________________
(согласие, не согласие)

На основании ст. 14 ФЗ № 273-ФЗ от 29 декабря 2012 года «Об образовании в РФ» прошу
организовать для моего ребёнка обучение на _____________________ языке и изучении
(указать язык образования)

родного русского, родной литературы на родном __________________________________
(указать язык образования)

С уставом школы, лицензии на осуществлении образовательной деятельности, со
свидетельство о государственной аккредитации, с образовательными программами и
другими
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся________________
(ознакомлен, не ознакомлен)

Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством РФ ____________________________________
(согласие, не согласие)

___________________
дата

_________________/______________________/
подпись

расшифровка подписи