Зачислен
приказом директора МБОУ СОШ № 1

Директору МБОУ СОШ № 1
А.В. Федорову
от_______________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________________________
проживающей (его) по адресу:

от «____»_______________20_____года
№_________

__________________________________
тел.дом.___________________________
тел.моб.___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
в _______________ класс МБОУ СОШ № 1.
дата рождения _________________________
место рождения______________________________________________________________________
адрес места жительства _______________________________________________________________
№ детского сада (школа) __________________________
Наличие первоочередного или преимущественного права (прописать какое право)

_____________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Отец:
Мать:
Ф.И.О.
Ф.И.О.

Адрес регистрации, проживания:

Адрес регистрации, проживания:

Телефон:

Телефон:

Электронная почта:

Электронная почта:

Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе в
создании специальных условий для организации обучении и воспитание обучающегося с ОВЗ в
соответствии с заключением ПМПК или инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации _____________________________________________________________________________
(имею, не имею)
Согласие родителя (законного представителя) ребенка или согласие поступающего, достигшего возраста 18
лет, на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости)
_________________________________________________________________________________________
(согласен, не согласен)
На основании ст. 14 ФЗ № 273-ФЗ от 29 декабря 2012 года «Об образовании в РФ» прошу организовать для
моего ребёнка обучение на ____________________________________________________ языке и изучении
(указать язык образования)
родного русского, родной литературы на родном ________________________________________________
указать язык образования)
С уставом школы, лицензии на осуществлении образовательной деятельности, со свидетельство о
государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями обучающихся_________________________________________________________________
(ознакомлен, не ознакомлен)
Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством РФ _________________________________________________________
(согласен, не согласен)
Согласие на прохождение тестирования (для приема родитель (родители) (законный (законные)
представитель (представители) ребенка, являющегося иностранным гражданином или лицом без
гражданства, или поступающий, являющийся иностранным гражданином или лицом без гражданства,
дополнительно в заявлении о приеме на обучение дает (дают) согласие для прохождения тестирования)
_____________________________________________________________________________________ .
(согласен, не согласен)
___________________
дата

_________________/______________________/
подпись
расшифровка подписи